In Teil 1 ging es darum, dass es SIBO überhaupt gibt – dass sich hinter „Reizdarm“, wachsenden Unverträglichkeiten und „das ist psychisch“ oft eine handfeste Fehlbesiedlung des Dünndarms verbirgt, die jahrelang übersehen wird. Bleibt die Frage, die jeden Betroffenen wirklich interessiert: Wie findet man es – und vor Allem, wie wird man es wieder los?
Eine Erkenntnis vorweg, die fast alles Weitere erklärt: SIBO ist nicht eine einzige Krankheit. Es kommt in verschiedenen Formen vor, und welche vorliegt, entscheidet, wie man testet und was hilft. Genau daran scheitert die Behandlung nach Schema. Wer jede SIBO gleich behandelt, behandelt die meisten falsch.
Drei Gase, drei Gesichter
Die Mikroorganismen, die im Dünndarm sitzen, wo sie nicht hingehören, verraten sich über das Gas, das sie produzieren. Und dieses Gas ist mehr als ein Laborwert – es sagt etwas darüber, wer da am Werk ist und wie man ihn wieder loswird.
Wasserstoff (H₂) ist der Klassiker. Ihn bilden Bakterien, die die Nahrung im Dünndarm vergären. Diese Form geht meist mit Durchfall einher, dazu Blähungen, Krämpfe, ein plötzlicher Stuhldrang nach dem Essen. Sie ist am besten untersucht und am ehesten das, woran die meisten bei SIBO denken.
Methan (CH₄) ist ein anderes Kaliber. Gebildet wird es von Archaeen, den sogenannten Methanbildnern – einer eigenen, uralten Lebensform. Man kann sie sich als sehr entfernte Verwandte der Bakterien vorstellen: äußerlich ähnlich, im Inneren aber ganz anders gebaut. Archaeen gehören zu den ältesten Lebewesen der Erde, sind robust und genügsam und finden sich sonst eher an extremen Orten wie heißen Quellen; einige besiedeln aber auch unseren Darm. Weil sie keine gewöhnlichen Bakterien sind, hat diese Form heute einen eigenen Namen bekommen: IMO, die intestinale methanogene Überwucherung. Methan lähmt die Beweglichkeit des Darmes, entsprechend steht hier meist Verstopfung im Vordergrund, oft mit einem hartnäckig geblähten, festen Bauch.1 Und Archaeen sind zäh – mit den üblichen Mitteln, wie wir gleich sehen werden, schwerer zu fassen.
Schwefelwasserstoff (H₂S) ist das dritte Gas, lange übersehen, weil man es schlicht nicht gemessen hat. Es entsteht durch sulfatreduzierende Bakterien und riecht unverkennbar nach faulen Eiern. Typisch sind übelriechender Durchfall und eine Unverträglichkeit schwefelreicher Lebensmittel wie Eier, Kohl, Zwiebeln oder Knoblauch, manchmal auch Beschwerden, die man dem Darm gar nicht zuordnet. Weil der übliche Test dieses Gas nicht erfasst, bleibt diese Form besonders häufig unerkannt.
In der Praxis kommen Mischformen häufig vor; reine Typen sind eher die Ausnahme. Wichtig ist der Grundgedanke: Das Gas zeigt, wer am Werk ist. Und wer am Werk ist, bestimmt, was hilft. Eine Methan-Überwucherung erfolglos wie ein Wasserstoff-Problem zu behandeln, ist einer der Gründe, warum so viele „Behandlungen“ ins Leere laufen.
Richtig testen – was der Atemtest kann und was nicht
Der gängigste Weg, SIBO nachzuweisen, ist der Atemtest. Man trinkt eine Zuckerlösung – meist Laktulose oder Glukose – und pustet über zwei bis drei Stunden in regelmäßigen Abständen in ein Röhrchen. Die Mikroorganismen im Dünndarm vergären den Zucker, das entstehende Gas gelangt über das Blut in die Lunge und wird ausgeatmet. Für die Auswertung gibt es standardisierte Grenzwerte.
Schon in Teil 1 stand der wichtigste Punkt: Der Test übersieht viel. Seine Trefferquote liegt je nach Zuckerlösung nur bei rund der Hälfte2 – ein unauffälliges Ergebnis schließt SIBO also nicht aus. Glukose ist dabei etwas treffsicherer, aber „kurzsichtiger“: Sie wird früh aufgenommen und erreicht tiefere Abschnitte nicht. Laktulose reicht weiter, liefert dafür mehr Fehlalarme. Welche Lösung sinnvoll ist, hängt vom Einzelfall ab.
Dazu die schon erwähnte Lücke: Der übliche Zwei-Gas-Test misst nur Wasserstoff und Methan. Schwefelwasserstoff fällt komplett durch das Raster. Dafür bräuchte es einen Vier-Gas-Test, der in Deutschland kaum verfügbar ist – ein „sauberes“ Ergebnis kann also einen ganzen Typ verschweigen. Für einen erfahrenen SIBO Therapeuten ist es dennoch möglich anhand des Kurvenverlaufes der Atemgase und der klinischen Beschwerden die Diagnose zu stellen.
Deshalb noch einmal, weil es so entscheidend ist: Der Test ist ein Werkzeug, keine Diagnose für sich. Was zählt, ist die Zusammenschau – der Verlauf der Gaskurve, das Beschwerdemuster, die Vorgeschichte. Ein Ausdruck mit „positiv“ oder „negativ“ ersetzt den Blick auf den ganzen Menschen nicht.
Behandeln – worauf es ankommt
Wie eine Behandlung im Detail aussieht, gehört in die Sprechstunde eines erfahrenen Therapeuten und richtet sich nach Typ, Schwere und Mensch. Das Prinzip dahinter lässt sich aber gut beschreiben – und es folgt genau der Logik aus Teil 1: Es braucht zwei Schritte, und beide müssen zusammen wirken.
Der erste Schritt ist, das Übermaß der Bakterien im Dünndarm zurückzudrängen. Dafür gibt es zwei legitime Wege.
Der pharmazeutische Weg führt meist über Rifaximin – ein Antibiotikum, das fast nur im Darm wirkt und einen Großteil der übrigen Flora verschont. Wir verwenden die „Option-Rifaximin“ so „spät wie möglich“ um nicht unnötigerweise unser wertvollstes Werkzeug zu vergeuden. Häufig kommt es nämlich zu Resistenzen und dann ist dieser wertvolle Wirkstoff unwirksam. Aus diesem Grund setzen wir fast ausschließlich zuerst pflanzliche antibiotisch wirkende Substanzen ein.
Bei der Wasserstoff-Form wirkt Rifaximin zwar häufig gut, bei Methan/IMO reicht es allein oft nicht, weil Rifaximin gegen Archaeen kaum etwas ausrichtet; hier ist eine Kombination aus zwei Wirkstoffen deutlich wirksamer. Ein gutes Beispiel dafür, dass der Typ die Behandlung bestimmt.
Der pflanzliche Weg arbeitet mit standardisierten Pflanzenstoffen, die antimikrobiell wirken – etwa Berberin, Oreganoöl, Neem oder Allicin aus Knoblauch, das gerade gegen Methanbildner eine Rolle spielt. Er wird oft unterschätzt: In einer Vergleichsstudie an 104 Patientinnen und Patienten war die pflanzliche Therapie mindestens so wirksam wie Rifaximin (46 gegenüber 34 Prozent), bei weniger Nebenwirkungen – und sie half sogar einem Teil derer, bei denen das Antibiotikum versagt hatte.4
Welcher Weg der richtige ist, hängt vom Typ, von der Schwere und vom Menschen ab. Beide gehören in fachkundige Hände; Selbstversuche mit scharfen „Bakterienkillern“ können mehr durcheinanderbringen als helfen. Die Schwefelwasserstoff-Form braucht zudem eigene Anpassungen – manche Mittel, die sonst helfen, können sie sogar verschlimmern. Auch das ist ein Grund, warum der Typ vorher bekannt sein sollte.
Der zweite Schritt ist der, an dem herkömmliche Behandlung oft zu früh aufhört: aufräumen und dranbleiben. Denn Zurückdrängen allein hält selten – in Teil 1 haben wir gesehen, dass SIBO nach alleiniger Antibiotikagabe bei rund 44 Prozent innerhalb von neun Monaten zurückkehrt. Deshalb gehört dazu, die Reinigungswelle des Dünndarms (den MMC) wieder in Gang zu bringen: über den Essrhythmus, die Zwölf-Stunden-Nachtpause (mehr dazu in Teil 1) und, wenn nötig, sogenannte Prokinetika, die die Welle sanft anstoßen. Studien zeigen, dass genau das die Rückfälle spürbar hinauszögert.5 Dazu kommt, die Schleimhaut zu pflegen und die eigentliche Ursache anzugehen. Erst das macht aus einer kurzen eine dauerhafte Besserung.
Und wenn es gar keine Bakterien sind? Der Pilz-Aspekt
Manchmal steckt hinter den Beschwerden mehr als eine bakterielle oder methanogene Überwucherung – nämlich zusätzlich ein Zuviel an Hefen und Pilzen im Dünndarm, SIFO genannt (small intestinal fungal overgrowth). Die Symptome ähneln sich, und die üblichen Tests erfassen Pilze kaum. Deshalb lohnt sich der Gedanke an SIFO vor allem dann, wenn eine gut gemachte SIBO-Behandlung immer wieder nur halb greift. Behandelt wird es mit Mitteln gegen Pilze und einer angepassten Ernährung, und es braucht meist etwas mehr Geduld. Der Hinweis soll hier genügen: Auch an dieser Stelle kann der Darm mehr als eine Antwort haben.
Warum es individuell bleibt
Sie sehen: Der Typ ist verschieden, die Ursache ist verschieden, der Mensch ist verschieden – drei Variablen, die sich bei jedem anders zusammenfügen. Ein Standardprotokoll kann das nicht abbilden. Was es braucht, ist jemand, der ordentlich testet, das ganze Bild liest, den passenden Weg wählt und dann dranbleibt, bis es hält. Am Ende ist das eine Frage von Methode – von ordentlichem Testen, vom Blick aufs Ganze, vom Dranbleiben.
Und die gute Nachricht bleibt die aus Teil 1: Ist der Typ einmal erkannt und die Ursache im Blick, ist SIBO gut behandelbar. Man muss nur die richtigen Fäden ziehen.